3° Seminario "Coscienza, medicina e alternative al sangue -   Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale"

PRESIDIO ZONA CASENTINO - Sabato 4 marzo 2000  ore 8:30

'Biblioteca Comunale di Bibbiena' - Via Cappucci, 48 Bibbiena  - AR -

"ESPERIENZE IN ASL8 E INTERNAZIONALI DI METODICHE MEDICHE, TECNICHE ANESTESIOLOGICHE IN CHIRURGIA E ORTOPEDIA ALTERNATIVE AL SANGUE INIZIATE SU PAZIENTI TESTIMONI DI GEOVA ED ESTESE A TUTTI I CITTADINI DEGENTI".

Dott. Massimo Mandò

Responsabile Anestesia / Rianimazione Casentino

Dati Istituto Superiore di Sanità

Che riguardano il mancato raggiungimento dell’autosufficienza nazionale di sangue, plasma e derivati.

Unità di sangue raccolte :

• Raccolta = 795.775

• Richiesta = 2.300.00

Plasma e derivati :

consumo medio di albumina umana

350 Kg/milione di abitanti/anno

• richiesta = 1.600.000 litri

• quantità avviata al frazionamento = 400.000 litri

ciò dimostra che il nostro paese per il 70% del suo fabbisogno di sangue plasma e derivati dipende dall’estero.

Testimone di Geova

Rischi in corso di trasfusione di sangue. 
Casi x milione di sacche trasfuse

Testimone di Geova

L’Anestesista e il Sangue

1. Considerare tutti i pazienti che sanguinano urgenti.

2. Non posticipare mai un intervento ad un paziente che sanguina.

3. Usare tecniche che limitano i prelievi del sangue.

• Pulsiossimetri transcutanei
• Micropipette pediatriche
• Multi test per campione di sangue

4. Usare tecniche che limitino le perdite ematiche in chirurgia.

• Emodiluizione
• Recupero intraoperatorio di sangue
• Anestesia in ipotensione controllata
• Agenti emostatici
• Pretendere una meticolosa emostasi
• Pianificazione perioperatoria

5. Adottare procedure che aumentino la produzione di GRC

• eritropoietina ricombinante (300 U/Kg/die o 150 U/kg/die)
• ferro
• vitamina B12 e folati
• NPT

6. Mantenere una normovolemia

• Posizionare CVC
• Usare soluzioni di cristalloidi (formula 1:3)
• Usare espansori plasmatici

7. Tendere alla massima disponibilità di O2

• Alte concentrazioni di O2 tramite la ventilazione meccanica
• Camera iperbarica (> la concentrazione di O2 disciolto) normalmente è 1%, può passare al 25%
• Avere a disposizione sostituti del sangue come i perfluorocarbonati e l’Hb artificiale.

8. Considerare fisiologica il calo dell’Hb in II e III giornata del postoperatorio tendendo alla normovolemia

9. Predeposito corretto

• Il sangue va prelevato non meno di 3-4 settimane prima dell’intervento
• All’organismo necessitano 7 giorni per rigenerare i circa 300 gr di GR di ogni singola sacca.
• Ogni sacca aumenta l’Hb di circa 1gr
• Se il predeposito viene fatto la settimana prima dell’intervento si rischia di intervenire su di un paziente anemico aumentandone il rischio operatorio.
• Il predeposito deve essere almeno di 2-3 sacche
• Ricordare sempre di reinfondere il paziente e farli assumere Fe, B12 e folati.

10. Recupero di sangue intraoperatorio

• Si fa con una macchina detta separatore cellulare : separa plasma, GB, piastrine e frammenti aspirati dal campo operatorio dai Gr che vengono lavati raccolti in sacche e reimmessi in circolo
• La raccolta di sangue deve essere sterile cioè in assenza di perforazioni o contaminazioni batteriche dell’intestino.
• Si può utilizzare anche su pazienti ammalati di cancro (utilizzando particolari filtri, irradiazione delle sacche) con parsimonia e cautela.

I- Valutazione Preoperatoria

A) In una situazione d’emergenza la stima del volume intra-vascolare e delle perdite ematiche deve essere fatta rapidamente e talvolta superficialmente.

Le reali misure scientifiche della massa sanguigna richiedono tempo e sono spesso inesatte soprattutto nei pazienti debilitati.

B) La valutazione dell’Hb e dell’Ht è inadeguata soprattutto in un paziente con un sanguinamento acuto in atto dal momento che vi è perdita contemporanea di GR e plasma nelle stesse proporzioni.

C) Le migliori misure per fare diagnosi rimangono le osservazioni ripetute dei segni clinici dell’ipovolemia :

- Aumento della Frequenza Cardiaca

- Ipotensione

- Sudorazione

- Estremità fredde

- Ipotensione posturale < di 20 mmHg della P.A. sistolica dal passaggio dalla posizione supina a quella inclinata con il capo inclinato di 60° è probabile che il paziente abbia un significativo deficit di volume intra-vascolare.

Comunque è importante monitorizzare la F.C. perché se non si verifica > della F.C. in presenza di ipotensione è necessario sospettare un deficit della regolazione Autonoma quale si può verificare in conseguenza dell’assunzione di farmaci ipotensivi.

D) Le perdite di volume intra-vascolare dovrebbero essere rimpiazzate prima della chirurgia e dell’anestesia se possibile.

II- Terapia Infusionale Senza Perdite Ematiche

A) Intraoperatoria :

Obbiettivo- Rimpiazzare le perdite insensibili e quelle dovute allo spostamento dei liquidi dallo spazio intra-vascolare ad altri comparti corporei (vedi tab.1).

1) le perdite insensibili comprendono la perdita di acqua con il sudore, le feci, l’escrezione urinaria e dalle vie aeree. Solitamente queste assommano a 1,5-2,0ml/Kg/hr (individuo di 70 Kg da 105 a 140 ml/hr) e si è soliti rimpiazzare con soluzioni isotoniche elettrolitiche.

2) Il rimpiazzo dei liquidi che si spostano dallo spazio intra-vascolare ad altri comparti si sostituiscono con cristalloidi es. Ringer Lattato o Acetato oppure con soluzione fisiologica al 0,9%.

La quantità di cristalloide da reinfondere dovrebbe basarsi sull’analisi dei parametri vitali, comunque per una regola pratica vedi Tab.1.

B) Anche le perdite dovute a vomito, diarrea, ostruzione intestinale o trasudazione da ustioni o abrasioni devono essere rimpiazzate.

Tab.1 Guida Alla Terapia Intraoperatoria Con Cristalloidi.

Livello1.

Infondere una soluzione elettrolitica isotonica alla velocità di 2ml/Kg/hr per rimpiazzare le perdite insensibili.

Livello2.

In aggiunta al livello1 è necessario valutare l'importanza del trauma chirurgico e somministrare una soluzione elettrolitica appropriata: Trauma minore = aggiungere 3-4 ml/kg/hr 
Trauma moderato = aggiungere 5-6 ml/kg/hr 
Trauma severo = aggiungere 7-8 ml/kg/hr 

Livello3

Rimpiazzare il volume ematico perso con un volume triplo di cristalloidi

Livello4

Monitorare i parametri vitali e la diuresi (è sufficiente 1ml/kg/hr).

III- Terapia Infusionale in Presenza di Emorragia.

A. Meccanismi Compensatori:

Vasocostrizione del sistema splancnico e dei vasi di capacitanza venosi.

1) La vasocostrizione può mascherare i segni di una perdita ematica acuta fino al 10% della massa sanguigna, un paziente non anestetizzato può perdere fino al 20% della sua massa ematica prima che si presentino i classici segni dell’emorragia e cioè riduzione della PVC ipotensione e tachicardia.

2) I farmaci anestetici attenuano questi meccanismi compensatori di risposta alla perdita ematica e possono coprire i segni classici dell’ipovolemia come ad esempio la tachicardia.

B) Quando è necessario il Rimpiazzo di Sangue ?

1) Una perdita ematica di 500 ml è in genere ben tollerata e può essere rimpiazzata con cristalloidi. Questi devono essere infusi in quantità pari a tre volte la perdita ematica non solo per ricostituire il volume intra-vascolare ma anche per sostituire i liquidi passati dallo spazio interstiziale a quello extravasale.

2) Quando la perdita ematica è del 20-30% non sempre sono necessarie emazie deplasmate o sangue intero.

La tollerabilità ad una riduzione acuta della capacità di trasporto di O2 del sangue è maggiore che non quella all'Ipovolemia.

Perciò le determinazioni seriate dell’Ht sono da valutare non come una guida per ristabilire l’adeguatezza del volume intra-vascolare ma per determinare se il rapporto tra infusione di cristalloidi è adeguato.

Ovviamente la valutazione del volume intra-vascolare deve essere compiuta attraverso l’analisi dei segni vitali.

3) Il ruolo delle soluzioni di colloidi nel trattamento dell’ipovolemia continua ad essere controverso; alcuni studi hanno dimostrato che i colloidi possono essere nocivi contribuendo ad aumentare l’incidenza di IRA (Lucos 1979) polmonare(Virgilio 1979)cardiaca (Dahan 1979) e cosi pure di coagulopatia (Johnson 1979).

Altri studi hanno mostrato la superiorità dei colloidi (Hauser 1982, Rackow 1983) mentre altri hanno mostrato non esserci differenza tra i due tipi di soluzioni di rimpiazzo (Moss 1982, Lewis 1983).

Fanno eccezione i pazienti anziani spesso con problemi cardiaci, anemici e afflitti da disturbi respiratori nei quali ancoroggi si cerca ricorrendo alle trasfusioni di mantenere a livelli accettabili la già scadente ossigenazione del sangue.

Nuovi farmaci 
Perfluorocarbonati
Hb artificiale