Azienda Sanitaria Locale 8 Arezzo  
Comitato Etico Locale ASL8 
Comitato Ass. Sanitaria Testimoni di Geova

"Coscienza, medicina e alternative al sangue

Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale"

Presidio Zona Aretina  
Sabato 5 febbraio 2000 ore 8,30 - Piazza Poggio del Sole,1 Arezzo 

Relazione del Prof LORENZO MARIANI

DIRETTORE CHIRURGIA GENERALE AREZZO

"ESPERIENZE DELLA U.O. DI CHIRURGIA GENERALE DI AREZZO SU PAZIENTI TESTIMONI DI GEOVA".

L’importanza di effettuare interventi chirurgici riducendo al minimo la necessità di trasfusioni di sangue omologo si è ormai affermata anche nel nostro paese negli ultimi venti anni.

Tale necessità , che ha portato allo sviluppo del concetto di "buon uso del sangue in chirurgia" , è nata per le esigenze di risparmiare il sangue di banca negli interventi cardiochirurgici , per poi estendersi a tutte le specialità in funzione principalmente del tentativo di riduzione delle patologie trasmissibili per via ematica ( rischio A.I.D.S.). Ma negli anni ‘80 , attraverso l’esperienza maturata nei trapianti, con la dimostrazione che il pretrattamento con emotrasfusioni del ricevente migliora la sopravvivenza dell’organo trapiantato ( 87% contro 63% nel trapianto di rene - Opelz et al., 1980 Transplantation ), si dimostrò che le emotrasfusioni avevano un potere di depressione sul sistema immunitario; da allora moltissimi studi hanno confermato la maggior incidenza di complicanze soprattutto infettive post-operatorie dopo emotrasfusione e la minore sopravvivenza a distanza dei pazienti trasfusi operati per neoplasie maligne. Molti di questi studi sono tuttavia criticabili, per la mancata randomizzazione fra i gruppi confrontati , con la inevitabile disomogeneità a danno dei pazienti trasfusi; recenti casistiche, tuttavia, confermano che la trasfusione è un fattore predittivo negativo per la prognosi , indipendentemente da estensione, stadio e grading della neoplasia ( Fong, 1994; Am. J. Surg. ). Negli armi ‘90 , poi, la accresciuta sensibilità ai problemi dei costi ha contribuito alla necessità di istituire più razionali indicazioni all’uso delle trasfusioni e di porre una maggior attenzione alle varie metodiche di risparmio del sangue in chirurgia.

Ogni gruppo chirurgico si è quindi dovuto confrontare con queste nuove esigenze, indipendentemente dai problemi religiosi di rifiuto delle emotrasfusioni; è tuttavia evidente che questa particolare categoria di pazienti ha spesso costituito lo stimolo ad adottare procedure o metodiche alternative altrimenti in discussione, che l’esperienza ha poi dimostrato avere favorevoli risultati; l’esempio più clamoroso è stato il "priming" dei circuiti di C.E.C. con destrosio, adottato da Cooley per i Testimoni di Geova fin dalla fine degli anni ‘60 e poi divenuto procedura routinaria per tutti. Una "chirurgia senza sangue", o tendente comunque al minor uso possibile di emotrasfusioni, ci ha dunque progressivamente indotto a modificare in molti campi strategie e tecniche chirurgiche.

Tutta la chirurgia ha, dei resto, in questi ultimi anni, mostrato una particolare attenzione alla minore invasività, indirizzando il campo della ricerca più sulla possibilità di ottenere gli stessi risultati con interventi meno aggressivi che non su ulteriori ardimenti demolitivi, pur resi possibili dalla crescita tecnologica; quindi la attuale chirurgia miniinvasiva (endoscopica , laparoscopica , toracoscopica) ben si associa alla riduzione delle perdite ematiche, orientandosi verso procedure a minor rischio emorragico; ma non necessariamente una chirurgia "senza sangue" è meno aggressiva: un esempio, nella nostra esperienza, ci viene dal trattamento delle emorragie digestive, ove una decisione chirurgica precoce, non prolungando il tempo dei tentativi di emostasi farmacologica, appare indispensabile per evitare i drammi di interventi in estrema urgenza, con ematocrito ed emoglobina ridotti a valori di grande rischio ( il rischio di morte è due volte il normale con 9 gr. di Hb, tre volte con 8 gr. , 5 volte con 6 gr. ).

Altre volte, tuttavia, la strategia terapeutica rivaluta, per questi pazienti e con queste finalità, procedure alternative alla chirurgia che, pur offrendo minor sopravvivenza a distanza, compensano questo aspetto con la riduzione della mortalità operatoria: è il caso, per esempio, degli epatocarcinomi su cirrosi, ove le metodiche di trattamento percutaneo, vista la migliore conoscenza della biologia della neoplasia, possono costituire una alternativa accettabile .

Molto più palpabili e quotidiane sono le modificazioni di tecnica chirurgica che negli anni abbiamo adottato, sulla spinta della necessità di ridurre le emotrasfusioni, ma considerando poi come acquisizioni di una metodologia più evoluta e raffinata le procedure prescelte. Vi sono, innanzi tutto, la più attenta considerazione e, nei limiti del possibile, la correzione di tutte le anomalie metaboliche o legate alla malattia di base, con l’uso anche dei farmaci più recenti (correzione della bilancia emostatica , correzione farmacologica dell’anemia etc.); sempre in fase preoperatoria, sono state perfezionate alcune metodiche parachirurgiche (radiologia interventistica) che rendono più agevole ed a minor rischio emorragico l’exeresi di alcune neoplasie (rene , fegato ): l’embolizzazione delle arterie affluenti con metodiche angiografiche ne è un esempio importante . Durante l’intervento , una emostasi sempre più attenta e minuziosa può giovarsi di nuove tecnologie (per esempio l’argon, gli ultrasuoni, la radiofrequenza nelle resezioni parenchimali, nella chirurgia laparoscopica avanzata etc.); soprattutto vanno in questa ottica rispettati rigorosamente, secondo una sequenza razionale, i tempi tecnici che prevedono sempre, in particolare in chirurgia oncologica, la legatura vascolare preliminare rispetto alla exeresi di organo .

In alcune situazioni particolarmente impegnative, come nella chirurgia resettiva epatica, sono state proposte, valutate e perfezionate metodiche di esclusione vascolare temporanea dell’organo in toto o di una sua parte (esclusione vascolare totale, clampaggio ilare, esclusione vascolare totale con conservazione del flusso cavale etc.). Queste metodiche, che richiedono grande padronanza anatomo-chirurgica ed una completa collaborazione con l’anestesista, hanno fatto sì che attualmente la chirurgia di resezione epatica possa essere eseguita, almeno nel 70% dei casi, senza emotrasfusioni.

Ma gli stessi obbiettivi possiamo ritenere raggiunti in molta chirurgia vascolare, come nel trattamento degli aneurismi dell’aorta addominale, ove si manifesta a pieno l’utilità del recupero intraoperatorio del sangue del paziente.

Ne è una testimonianza l’uso ridotto di sangue omologo nel nostro reparto ( Tab. 1) ; emblematico è il caso di una paziente (Tab. 2-3 ) in cui un buon controllo endoscopico del sanguinamento digestivo associato ad un attento monitoraggio dei parametri vitali ed ad un trattamento medico intensivo hanno permesso un graduale ma completo ricupero di una situazione in origine critica.