4° Seminario “Coscienza, medicina e alternative al sangue -  Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale”

Presidio Zona Valdichiana 
Sabato 11 marzo 2000 ore 8,30 - Sala Riunioni
Via G. Maffei, 22 - Ospedale di Cortona - Ar

Dott. Riccardo Cecioni
Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni 
Dottore di Ricerca in Deontologia ed Etica Medica 
Coordinatore della Consulta di Bioetica Toscana

"BASI ETICHE, DEONTOLOGICHE E GIURIDICHE PERCHE IL RIFIUTO DI TERAPIE 
EMOTRASFUSIONALI "DOCUMENTATO DA DIRETTIVE ANTICIPATE" RILASCIATE DALLA PERSONA CAPACE DI INTENDERE E DI VOLERE, DEBBA ESSERE RISPETTATO ANCHE QUANDO IL PAZIENTE CADE SUCCESSIVAMENTE IN UNO STATO DI INCOSCIENZA"

Attuale assenza di criteriologia per il decision-making nel paziente in stato di incapacità 
La dottrina del consenso informato, il rispetto dell'autonomia personale e dei valori soggettivi del paziente assumono, nel caso del soggetto affetto da patologia in grado di porre in discussione o escludere la sussistenza di capacità decisionale, una valenza etica straordinaria. 

Il contesto delle popolazioni di pazienti affetti da patologie che comportano una elevata probabilità del riscontro di uno stato di incapacità decisionale (temporanea o permanente) necessita di priorità nelle indagini per i seguenti motivi: 

* categoria di malati spesso vittima di emarginazione e di isolamento 
* stato patologico il più delle volte di tipo irreversibile ed in fase terminale 
* frequente possibilità di episodi acuti e conseguente necessità di trattamenti di sostegno vitale (e dunque spesso riconducibili alla c.d. high-technology medicine), con alto rischio di sfociare nell'accanimento terapeutico o nella medical futility 
* frequente ricorso a protocolli terapeutici sperimentali e conseguente rischio di incompleta informazione e/o coercizione 
* alto interesse da parte dei media e conseguente elevata importanza come "veicolo" di sensibilizzazione dei pubblico 

Ciò nonostante, le tradizionali fonti normative tacciono per ciò che attiene la assunzione di decisioni cliniche nel caso di pazienti che versano in stato di incapacità. Fatti salvi alcuni generici riferimenti (accanimento terapeutico o medical futility, qualità della vita, best interest), non esistono nemmeno le tracce di una affidabile e standardizzata criteriologia che possa facilitare la risoluzione dei dilemmi, non strettamente clinici ma aggravati da risvolti etico-morali, che frequentemente sorgono nel percorso terapeutico di tali pazienti. 

In assenza di qualsiasi orientamento o linee di policy attinente le procedure decisionali, il decision-making di fine-vita per i pazienti incapaci è quindi lasciato alla soggettiva discrezionalità del medico. 

Peraltro, nel caso dei paziente incapace di intendere il proprio stato e di esprimere la propria volontà, l'attribuzione di determinante potere decisionale ai congiunti, benché regolarmente praticata, è altamente problematica, sia perché non riconosciuta da alcuna norma (ed anzi messa in deciso subordine dal Codice di Deontologia Medica), sia perché la ricerca empirica, laddove esistente, ha più volte inequivocabilmente dimostrato una scarsa coincidenza del parere espresso da terze persone con le volontà del paziente da esse apparentemente rappresentato. 

Appare dunque non solo fortemente auspicabile, ma non più posponibile la individuazione di precise criteriologie che possano garantire una maggiore personalizzazione dell'approccio clinico, nonché il doveroso rispetto dell'autonomia decisionale del paziente anche all'eventuale subentrare di uno stato di incapacità. 

La Advance Health Care Planning, una potenziale soluzione 
Il sistema originariamente nordamericano di Advance Health Care Planning (forse traducibile in pianificazione anticipata delle cure), da anni operante come diretta derivazione della dottrina dei consenso informato, è definito come l'insieme dei processi attraverso i quali gli operatori sanitari ed il paziente, di comune accordo, pianificano anticipatamente gli interventi terapeutici in previsione di una possibile perdita di capacità del paziente. 

Le direttiva anticipate (c.d. living wills) si integrano nel processo di Advance Health Care Planning in qualità di documenti scritti mediante i quali vengono definite in anticipo le preferenze del paziente in materia sanitaria per far sì che, all'eventuale subentrare di uno stato di incapacità decisionale (temporanea o permanente), sia possibile per il medico seguire un percorso terapeutico assolutamente concordante con le volontà precedentemente espresse dal paziente stesso. 

Tipicamente, una direttiva anticipata è strutturata in due parti complementari, che permettono al soggetto in causa sia di fornire istruzioni in merito ai trattamenti sanitari ritenuti accettabili (c.d. direttiva di istruzioni) che di nominare un delegato responsabile di sostenere in ambito sanitario tali scelte (c.d. direttiva di delega). 

In estrema sintesi, l'applicazione del sistema della Advance Health Care Planning: 
* promuove una approfondita comunicazione tra medico e paziente, valorizzando la preliminare fase di informazione e facilitando la trasmissione delle dettagliate volontà del soggetto al personale sanitario 
* consente un maggiore coinvolgimento del paziente nell'assunzione di decisioni terapeutiche, fornendogli l'opportunità di plasmarle in relazione ai propri valori soggettivi 
* incoraggia il rispetto dell'autonomia personale del paziente anche al momento dell'eventuale subentrare di uno stato di incapacità decisionale 
* attenua l'impatto emozionale sui congiunti del soggetto e sul personale sanitario, rassicurandoli sulla effettiva appropriatezza delle scelte terapeutiche da intraprendere ed al contempo alleviando il peso delle responsabilità per l'eventuale assunzione di decisioni critiche 
* fornisce l'opportunità di strutturare un futuro assistenziale il più possibile coerente con la percezione del paziente in merito alla qualità della sua vita, incrementando così la customer satisfaction 

Il quadro italiano: prospettive
Non si può più negare che il sistema delle direttive anticipate, da anni operante e legalmente riconosciuto in molte nazioni, non solo di lingua inglese, comincia ad affacciarsi anche nella realtà italiana. In dottrina sta infatti emergendo la tendenza a riconoscere rilevanza, nel decision-making di fine vita, alle volontà trasmesse dal paziente prima del subentrare di uno stato di incapacità decisionale (direttive anticipate). 

Oltre a risultare chiaramente da recenti ed innovative espressioni giurisprudenziali che impongono un maggior rispetto dell'autonomia decisionale del soggetto incapace, questo nuovo orientamento è sancito con precisione dalla Convenzione del Consiglio d'Europa sui diritti dell'uomo e la biomedicina, integralmente ratificata dal governo italiano il 7 aprile 1997 ad Oviedo, la quale prevede all'articolo 9 che "i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente, che al momento dell'intervento, non è in grado di esprimere la sua volontà, saranno tenuti in considerazione". 

Appare dunque chiaramente prevedibile, nel futuro prossimo, una tendenza generale di adeguamento a questi ultimi indirizzi, come già infatti si è verificato per il Codice di Deontologia Medica approvato nel 1998, il cui pertinente articolo è integralmente nuovo (Autonomia del cittadino art. 34, commi 1° e 2°) e così recita: "Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della libertà e dell'indipendenza professionale, alla volontà di curarsi, liberamente espressa dalla persona. Se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà in caso di grave pericolo di vita, non può non tenere conto di quanto precedentemente manifestato dallo stesso". 

Conclusioni e proposte
In definitiva, è più che mai opportuno ed urgente indagare, attraverso riflessioni di estrazione comparatistica relative a quanto emerge da altre realtà nazionali, le implicazioni etico-deontologiche e medico-legali dell'adozione anche in Italia di tali procedure operative, al fine di perseguire i seguenti obiettivi: 
* sviluppo di criteriologie alternative per il decision-making nel paziente in stato di incapacità 
* elaborazione delle relative linee-giuida o protocolli comportamentali ad uso specifico degli operatori sanitari 
* ideazione di programmi divulgativi e realizzazione di materiale informativo, allo scopo di ottenere una efficace sensibilizzazione e ad una corretta promozione 
* rilevamento delle necessità di adattamento ed applicazione del concetto di Advance Health Care Planning alle esigenze specifiche della realtà sanitaria italiana 

A tali fini, è opportuno in questa sede presentare una bozza di proposta di linea-guida per la gestione, o uso appropriato, dei c.d. trattamenti di sostegno vitale (rianimazione cardio-polmonare, respiratore automatico, terapia antibiotica, trasfusione di sangue, dialisi, chirurgia d'urgenza), elaborata in base ad indagini comparatistiche relative alle procedure che dovrebbero essere seguite per assumere una decisione riguardante la attuazione/non-attuazione o la continuazione/interruzione dei suddetti trattamenti. 
1. Individuazione di una posizione sanitaria condivisa: l'équipe sanitaria dovrebbe raggiungere una posizione unitaria in merito alla gestione del singolo caso. 
2. Comunicazione: In collaborazione con gli altri operatori sanitari, il medico responsabile dovrebbe: 
* discutere con il paziente al più presto, se in condizioni di piena capacità, e comunque raccogliere le sue volontà in merito ai trattamenti, in qualsiasi modo siano esse comunicate 
* capire perché il paziente e/o i congiunti vogliono/non vogliono che il trattamento sia attuato/continuato ed affrontare direttamente l'argomento 
* discutere con il paziente e/o i congiunti le motivazioni i per la attuazione/non-attuazione o la continuazione/interruzione del trattamento di sostegno vitale 
* illustrare le opzioni di cure palliative che enfatizzano il comfort e la dignità del paziente 
* rendere disponibili altre risorse ospedaliere eventualmente necessarie: bioeticista, assistente sociale, cappellano, per assistere il paziente ed i congiunti nelle necessità psico-sociali, culturali, spirituali ed informative 
* documentare i dettagli pertinenti di questo processo di comunicazione nella cartella clinica del paziente 
3. Trattativa: il medico responsabile od altro componente designato dell'équipe sanitaria dovrebbe tentare di negoziare un piano di trattamento accettabile sia da parte del paziente (o dei suo decisore sostitutivo) che da parte degli operatori sanitari attivamente coinvolti nell'assistenza al paziente 
4. Consulenza di terapia intensiva: se può rendersi necessario il ricovero nel reparto di terapia intensiva, dovrebbe essere ottenuto al più presto un consulto con un medico di tale specialità 
5. Secondo parere: al paziente (o al suo decisore sostitutivo) dovrebbe essere data l'opportunità di richiedere un secondo parere, ed essere assistito dall'équipe sanitaria per ottenerlo 
6. Prova di trattamento: una prova di trattamento limitata nel tempo potrebbe risultare dalla trattativa descritta al punto 3 
7. Trasferimento del paziente: al paziente (o al suo decisore sostitutivo) dovrebbe essere data l'opportunità di individuare un altro sanitario disponibile ad assumere in cura il paziente, ed essere assistito dall'équipe sanitaria per farlo 
8. Mediazione: una persona designata a questo scopo dalla struttura sanitaria dovrebbe incontrare il paziente (o il suo decisore sostitutivo) e l'équipe sanitaria per cercare di conciliare il contrasto 
9. Precontenzioso e contenzioso legale: se la mediazione fallisce, l'ufficio legale della struttura sanitaria dovrebbe essere consultato in merito all'appropriatezza di eventuali azioni legali 
10. Notifica dell'intenzione di attuare/non attuare o di continuare/interrompere il trattamento di sostegno vitale: se l'équipe sanitaria intende attuare/non attuare o continuare/interrompere il trattamento di sostegno vitale in questione, il paziente (o il suo decisore sostitutivo) dovrebbero essere informati per avere l'opportunità di contestare questa decisione in sede stragiudiziale o giudiziale, ed essere assistito dalla struttura sanitaria per farlo 
11. Attuazione/non-attuazione o continuazione/interruzione del trattamento di sostegno vitale: se tutti i passi di questa linea-guida sono stati osservati l'équipe sanitaria può attuare/non attuare o continuare/interrompere il trattamento di sostegno vitale in questione, inclusi i presidi di terapia intensiva

Una linea-guida di questo genere dovrebbe contenere anche le definizioni eticamente condivise dei termini clinici pertinenti, per facilitare l'identificazione dei correlati standards terapeutici nel contesto dell'analisi etica dei singoli casi, nonché per condurre ad un'agevole e standardizzata applicazione operativa. 

In sintesi estrema infine, facendo riferimento al più che logico tentativo di raggiungere una decisione motivata e condivisa in merito al trattamento in questione, nello stabilire quale è il best interest della persona in stato di incapacità dovrebbero essere tenuti in considerazione: 
1. i valori e le convinzioni che si sanno essere propri della persona incapace (quando era capace) e che si ha ragione di credere che sosterrebbe se fossa tuttora capace; 
2. qualsiasi altra volontà espressa dalla persona incapace in merito al trattamento, valutando i seguenti fattori: 
* se la malattia o la salute della persona incapace possono beneficiare del trattamento 
* se la malattia o la salute della persona incapace possono beneficiare dell'assenza di trattamento
* se il beneficio che la persona può attendersi dal trattamento è superiore ai rischi relativi 
* se un trattamento meno restrittivo o meno invasivo potrebbe apportare lo stesso beneficio del trattamento proposto

Dott. Riccardo Cecioni