www.egm.it No Profit Pubblicato 26 marzo 2021 - Aggiornato il 29.03.2021 dopo il Webinar
Nota della Redazione: Le informazioni sono tratte da fonti Bibliografiche indicate tramite Link sottolineato.
Dichiarazione: non esistono conflitti di interesse negli autori o nella Redazione.
Trasfusione a testimone di Geova contro la sua volontà. Due mesi di reclusione al medico. Il marito esprime la sua impotenza di fronte alla violenza di trasfusioni rifiutate e inutili effettuate alla moglie di 36 anni, deceduta dopo l'ultima.
Rilevanza Penale del mancato rispetto al rifiuto di trattamenti Salvavita. Commenti e analisi a confronto alla condanna penale dei sanitari per violenza privata ex art. 610 sentenza n. 1179/20 del Tribunale di Tivoli (Roma) - 29 marzo 2021 ore 17:00 MelCo Società Italiana Medico Giuridica nel Forum Risk Management.
Responsabile Scientifico: Prof. Pasquale Giuseppe Macrì
Direttore AFD Medicina Legale e responsabilità sanitaria Az. Usl Toscana Sud Est
Segretario MelCo.
Coordinano: Mauro Mazzoni - Vice Presidente Ordine degli Avvocati di Roma
Cesare Placanica - Post Presidente Camera Penale di Roma
Intervengono:
Marcello Rifici - Avvocato del Foro di Patti
Andrea Montagni - Consigliere Corte di Cassazione, IV sez. penale
Cristiano Cupelli - Docente di diritto penale presso la Facoltà di Giurisprudenza dell'Università degli studi di Roma "Tor Vergata"
Luigi Isolabella - Avvocato del foro di Milano, esperto in diritto sanitario
Prof. Pasquale Giuseppe Macrì - Direttore AFD Medicina Legale e responsabilità sanitaria Az. Usl Toscana Sud Est, Segretario MelCo.
Conclusioni:
Carlo Bonzano - Professore Ordinario di diritto processuale penale Presso l'Università di Tor Vergata
BANCA DATI DELLE DAT
Il 31 gennaio 2018 è entrata in vigore la Legge 22 dicembre 2017, n. 219, contenente “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”. Come richiamato all’articolo 1 la Legge 219 “tutela il diritto alla vita, alla salute, alla dignità e all’autodeterminazione della persona e stabilisce che nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge”, nel rispetto dei principi della Costituzione (art. 2, 13 e 32) e della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea.
Lo stesso articolo afferma il diritto di ogni persona “di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell'eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell'accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi”.
La Legge di bilancio del 2018 ai commi 418 e 419 dell’articolo 1 ha previsto e finanziato l’istituzione presso il Ministero della salute di una Banca dati destinata alla registrazione delle disposizioni anticipate di trattamento (DAT) attraverso le quali ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in previsione di un'eventuale futura incapacità di autodeterminarsi, può esprimere le proprie volontà in materia di singoli trattamenti sanitari, nonché il consenso o il rifiuto rispetto ad accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche e a singoli trattamenti sanitari. La banca dati DAT ha la funzione di:
- raccogliere copia delle disposizioni anticipate di trattamento garantirne il tempestivo aggiornamento in caso di rinnovo, modifica o revoca
- assicurare la piena accessibilità delle DAT sia da parte del medico che ha in cura il paziente, in situazioni di incapacità di autodeterminarsi, sia da parte del disponente che del fiduciario eventualmente da lui nominato.
- registrare copia della nomina dell'eventuale fiduciario e dell'accettazione o della rinuncia di questi ovvero della successiva revoca da parte del disponente.
CLICCA QUI O NELL'IMMAGINE E GUARDA 8 MINUTI VIDEO CASSAZIONE 24.05.2019
Il fatto oggetto di condanna penale
Trasfusione a
testimone di Geova contro la sua volontà. Medico condannato nel 2020 a due mesi di
reclusione dal Tribunale di Tivoli (pena sospesa)
Il fatto risale
al 2013 all’ospedale “San Giovanni
Evangelista” di Tivoli quando il medico, nonostante le volontà espresse dalla paziente nelle dichiarazioni scritte, la sottopose in fin di
vita a cinque trasfusioni di sangue di cui quattro in successione a cui fece seguito il decesso. Il giudice Chiara Pulicati ha condannato in primo grado
a due mesi di reclusione il medico col beneficio della pena sospesa.
La condanna del Tribunale di Tivoli, seconda sentenza del genere emessa in
Italia sul caso in esame, è stata pronunciata ad ottobre 2020, tre giorni prima che il reato andasse prescritto.
L'imputato è stato inoltre anche condannato a pagare un risarcimento danni ai
familiari della paziente, il marito e i genitori, che si sono costituiti parte
civile. Ci è parsa una sentenza ben scritta, dotta e motivata. La condanna si riferisce alla costrizione del trattamento medico rifiutato nel quale viene confermato il reato doloso. La sentenza conferma la centralità del
diritto all’autodeterminazione terapeutica sancito dall’art. 32 della
Costituzione e ribadito dalla recente legge 219/2017. Il Tribunale di Tivoli chiarisce che, "anche se il
paziente e’ incosciente, trascurare le sue volontà espresse tramite DAT e
oltretutto ribadite dall’amministratore di sostegno appositamente nominato dal
Giudice Tutelare espone il medico a una condanna penale”.
Nel 2013 la paziente Testimone di Geova - una
giovane donna di 36 anni di Montelanico (RM), viene trasferita prima all'ospedale di Colleferro e poi trasferita d'urgenza a quello di Tivoli per una grave insufficienza respiratoria. Non rifiuta di essere curata, ma vuole che questo sia fatto rispettando la sua obiezione di coscienza religiosa alle trasfusioni di sangue. Per facilitare le terapie, la
donna viene subito messa in coma farmacologico. Le volontà della paziente sono
comunque indicate chiaramente nelle sue Disposizioni Anticipate di Trattamento
(DAT) e vengono confermate dall’amministratore di sostegno da lei
preventivamente designato e nominato dal Giudice Tutelare con lo specifico
potere di far rispettare la volonta’ di Michela di non essere sottoposta a
emotrasfusioni. La donna accetta volentieri ogni terapia all’infuori delle
trasfusioni di sangue. Il medico, però, a un certo punto decide di
procedere con una prima trasfusione di sangue e quando il quadro clinico si complica le somministra altre quattro trasfusioni in successione. A conclusione dell'ultima la paziente viene a mancare. Come evidenziato dai Periti di Parte, le trasfusioni di sangue effettuate sia il giorno del decesso che in precedenza non erano il trattamento medico appropriato, non solo dal punto di vista deontologico ma anche clinico.
È necessario un ulteriore progresso culturale per accettare il dissenso senza il quale il consenso informato non esisterebbe. Divulgare i sentimenti dei familiari coinvolti in determinati trattamenti rifiutati, come quelli violentemente imposti contro la volontà religiosa dei Testimoni di Geova, è un progresso culturale indispensabile.
I sentimenti del Marito Andrea narrati in una intervista
"Michela
decise di diventare testimone di Geova quando era adolescente. Si dice che gli
adolescenti fanno cose, o scelgono cose, che con il passare degli anni poi
abbandonano, perché cambia il modo di pensare e di vedere le cose; bene, questo
non è accaduto per Michela, perché lei più studiava la Bibbia, più acquistava
fede in Dio. Il fatto che mettesse in pratica i consigli della Bibbia la fece
diventare una persona sempre migliore sia come moglie sia come figlia verso i
genitori e anche verso gli amici."
"Era una persona stupenda, sempre con il sorriso sul viso, sempre pronta ad ascoltare, senza trarre conclusioni affrettate sulle persone, amava la casa, la cucina, e la compagnia dei suoi fratelli carnali e spirituali, questo faceva sì che casa nostra fosse sempre piena di persone. Tutti amavano Michela, il vicinato, e anche il nostro cane Lola, un labrador, che dopo la sua morte non è voluta più tornare alla casa dove vivevamo e dove per così dire Lola è nata. Nonostante questo, lo shock della scomparsa di Michela è rimasta così nell’aria che anche a distanza di alcuni anni, quando riporto Lola nella casa dove è nata, lei diventa irrequieta e vuole andare via. Michela era il raggio di sole, non un raggio di sole, perché illuminava tutto e tutti quelli che stavano intorno a lei."
"Io e Michela trascorrevamo
la maggior parte del tempo insieme. In qualità di ministri a tempo pieno dei
testimoni di Geova andavamo a far conoscere ad altri ciò che la Bibbia insegna
e il valore pratico che essa ha nella vita quotidiana delle persone, tra cui la
santità del sangue, poi il resto del tempo eravamo a casa, o in giro insieme.
Verso la fine di febbraio
2013, io e mia moglie Michela ci siamo ammalati con una normale
influenza, la quale però sfogò con una terribile tosse. Solo
dopo quasi due giorni e aver chiamato il primario del reparto di medicina dello
stesso ospedale, Michela viene visitata e a quel punto viene fuori che Michela
era in insufficienza respiratoria per una infezione ai polmoni.
"Così il codice
di degenza fu cambiato da giallo a rosso “paziente in imminente rischio di
vita”. Da quel momento è cominciata la corsa del pronto soccorso a trovare una
struttura ospedaliera che potesse ospitare Michela nel grave stato in cui era. A
rispondere fu l’ospedale di Tivoli. Così fu immediatamente trasferita con
ambulanza a Tivoli. Appena arrivata a Tivoli Michela viene portata in coma
farmacologico, per facilitare le terapie, e da quel momento è cominciato il nostro
viaggio e i nostri incontri con i medici per sapere le condizioni e le
cure che avrebbero fatto su Michela. Ma fino a quel momento nessuno dei medici
aveva mai parlato di problemi legati al sangue. Si parlava solo di cure
antibiotiche."
"Poi però si presentò la necessità di effettuare una tracheotomia.
Sia io che Michela, essendo degli
studiosi della Bibbia, avevamo concluso che Dio non approva le emotrasfusioni;
per questo motivo periodicamente rinnovavamo le nostre volontà sul non voler
usare terapie mediche che prevedevano l’uso del sangue o di sue parti e
facevamo questo compilando un documento detto “direttive anticipate”.
Quindi, conoscendo benissimo le volontà di Michela,
quando mi hanno parlato di tracheotomia ho presentato immediatamente le
direttive anticipate al medico, prima che si procedesse con l’operazione.
Quando ho presentato il foglio spiegando che come testimone di Geova Michela
non voleva che si facesse uso del sangue, i medici sorpresi, ci dissero "che
questo complicava le cose, perché loro avevano già effettuato una prima
trasfusione, premetto, senza che ci fosse comunicato nulla".
"Il
mio sgomento: Michela, mia moglie, donna di una fede senza riserve era stata violata
ed io non avevo potuto fare nulla per impedirlo. Da quel giorno i medici
smisero di parlare delle cure che Michela doveva sostenere e l’unica cosa di
cui si parlava era che, se i suoi valori fossero peggiorati, loro l’avrebbero
trasfusa ancora."
"Il
giudice di Velletri, fece valere il documento delle direttive anticipate, dando
pieno potere all’amministratore di sostegno scelto da Michela. Nel frattempo
che ci muovevamo per la burocrazia italiana, Michela fu trasfusa ugualmente.
Questo mi gettò nel pieno sconforto, perché per una seconda volta non ero stato
in grado di proteggere la volontà di mia moglie, il suo diritto di decidere."
"Quando
portammo il foglio del giudice tutelare del tribunale di Velletri, la
situazione con i medici si inasprì ulteriormente. Anziché cercare soluzioni
alternative su come procedere con le cure mediche, i medici oramai facevano
pressioni psicologiche per non far valere le decisioni di Michela. Cosi, pur non avendo
l’autorizzazione, Michela fu trasfusa per la terza volta. Ricordo bene quando
aprirono la tendina del vetro che ci permetteva di vederla anche se era in coma
indotto: vidi la sacca di sangue appesa accanto a lei mentre la trasfondevano."
"Caddi nella disperazione più assoluta, perché mi continuavo a chiedere, “cosa
le dirò quando si risveglia, come farò a spiegarle che non sono stato in
grado di proteggerla, non sono stato in grado neanche di far rispettare le sue
volontà”. Poi, purtroppo, nonostante l’accanimento terapeutico dei medici,
Michela il primo pomeriggio di quel giorno si è spenta."
"Cosa penso? Quando
un medico si trova a curare un paziente che non accetta un determinato
trattamento medico, penso che, invece di intestardirsi e calpestare la dignità
del paziente, dovrebbe usare strategie terapeutiche alternative. Noi testimoni
di Geova amiamo molto la vita e apprezziamo molto il lavoro dei medici;
chiediamo solo di non essere curati con emotrasfusioni. Tutto qui."
CONCLUSIONI
L'Avv. Marcello Rifici che ha condiviso il merito con gli Avv.ti Federico Papini e Lucio Marsella, ha fatto una ricostruzione chiara e puntuale di tutto quanto accaduto, come riferito anche nell'intervista del marito della paziente. La maggioranza degli interventi, ad eccezione di quello del Prof. Pasquale Giuseppe Macrì, hanno espresso più dubbi che certezze, sia sulla sentenza, che sui comportamenti che i medici dovrebbero assumere di fronte ad un rifiuto di trattamento, legittimo, puntuale, dimostrabile e scritto. L'articolo 32 della Costituzione dice: "La Repubblica Italiana tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.""Il Prof. Macrì ha ricordato che la legge n. 219/2017 non è innovativa. Non fa che regolamentare quanto da decenni è previsto DALLE RADICI della nostra normativa costituzionale e sovranazionale a cui tutte le leggi di grado inferiore dovrebbero fare riferimento. Ha ribadito che la volontà è volontà. Non ha senso il concetto dell'attualità del dissenso. La prestazione Professionale del medico diventa lecita con il consenso dell'avente diritto o suo delegato, non deve essere imposta ma voluta dal paziente che è il dominus delle volontà. Non il medico. Ed è proprio il paziente che è nella posizione di fragilità che va maggiormente tutelato. La libertà di cura del medico, dovrà ispirarsi alla volontà e coscienza del paziente perchè l'atto medico attivo sia nella sua piena liceità, come affermato dai principi costituzionali, etici, deontologici e giuridici. Non si dovranno risolvere i conflitti di coscienza, dubbi e paure della classe medica, sulla pelle del paziente, praticando coattivamente l'emotrasfusioni rifiutate e documentate per iscritto dalle DAT. Anche un Testimone di Geova ha diritto di vedersi rispettato il suo rifiuto se emerge in modo inequivoco la volontà di impedire la trasfusione anche in ipotesi di pericolo di vita. Il medico o l'equipe non devono praticare l'emotrasfusione rifiutata con dissenso manifestato e scritto con le DAT, preventivo alla terapia trasfusionale, coltivando il dubbio che non sia stato manifestato nella piena consapevolezza circa l’effettività e gravità del pericolo per la propria vita e quindi non devono pretendere che sia attuale o verificabile dato lo stato di incoscienza subentrata o con il quale il paziente perviene in Ospedale, come non si pongono la stessa domanda di fronte ad un consenso espresso sempre revocabile. Dovrebbero basarsi sulla chiara legge delle DAT come previste dalla legge n. 219/2017 e ai principi costituzionali e sovranazionali se non vogliono incorrere in rischi penali e risarcitori. La volontà del paziente, che dissente alle emotrasfusioni nelle forme previste dalle leggi vigenti, non può essere sopraffatta dalla volontà e coscienza dei medici."
CONSIDERAZIONI DELLA REDAZIONE
Il
Testimone di Geova rifiuta l'emotrasfusione a rischio della propria
vita, trattamento che richiede un consenso specifico non essendo ancora
del tutto esente da rischi infettivi. È documentato in decine di pubblicazioni Scientifiche il ruolo svolto da questa
comunità religiosa a favore della collettività: - evitando a costo della propria vita una eventuale propagarsi in famiglia di infezioni
- aver permesso alla scienza medica di sperimentare su di loro le alternative alle emotrasfusionine oggi oggetto di raccomandazioni dell'OMS con il programma - PBM Patient Blood Management a cura della Commissione Europea e con le linee guida OMS del PBM Centro Nazionale Sangue
- hanno favorito l'avanzamento etico e giuridico del Dissenso Informato
La Cassazione ha riconosciuto che il rifiutare una trasfusione di sangue del Testimone di Geova “non costituisce il mero esercizio del diritto di autodeterminazione sanitaria ma è una vera e propria forma di obiezione di coscienza, radicata in ragioni religiose”. Ha definito questa libertà “un diritto inviolabile, tutelato ‘al massimo grado’ dalla Costituzione”.
I sanitari, di fronte al dissenso alle emotrasfusioni del paziente Testimone di Geova, non dovrebbero sentirsi più ostaggi delle loro paure o del paternalismo medico. Le varie sentenze penali, e le sentenze della Suprema Corte di Cassazione dovrebbero far riflettere quei medici che ancora vogliono l'ultima parola sulle volontà del paziente e convincersi che è il non rispettare la volontà del paziente sul rifiuto della trafusione l'opzione più penalizzante per il medico e le strutture a livello giuridico e penale.
L’evoluzione giurisprudenziale, con le ultime 10 sentenze della Cassazione su casi che riguardano Testimoni di Geova, e la legge n. 219/2017, contribuiranno a mettere a tacere dubbi e paure sul rispetto doveroso del dissenso informato anche a trasfusioni salvavita, secondo le legge e la Costituzione? Il rifiuto delle emotrasfusioni del Testimone di Geova, verrà riconosciuto come una vera e propria forma di obiezione di coscienza, radicata in ragioni religiose, non un fanatismo che cerca il martirio suicida o l'eutanasia, superabile e sopprimibile per salvarlo con la scriminante dello stato di necessità?
Il consenso informato secondo La legge n.219/2017
Va promossa e valorizzata, secondo la Legge n. 219/2017, la relazione di cura e fiducia tra il paziente e il medico che si basa sul consenso informato. Il testo disciplina le modalità in cui tale consenso informato può essere espresso: “il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del paziente, è documentato in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare. Il consenso informato, in qualunque forma espresso, è inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico”. In ogni momento la persona può rivedere le sue decisioni. Il rifiuto (non inizio) o la rinuncia (interruzione) riguardano tutti gli accertamenti diagnostici e i trattamenti sanitari, tra i quali la Legge include l'idratazione e la nutrizione artificiali.
Il medico
- "Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti sanitari necessari alla propria sopravvivenza, il medico prospetta al paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di tale decisione e le possibili alternative e promuove ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica. Ferma restando la possibilità per il paziente di modificare la propria volontà, l'accettazione, la revoca e il rifiuto sono annotati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico".
- "Il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale. Il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali".
- Nelle situazioni di emergenza o di urgenza "il medico e i componenti dell'équipe sanitaria assicurano le cure necessarie, nel rispetto della volontà del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla".
- Le DAT di una persona (indicate anche comunemente come "testamento biologico" o "biotestamento") rappresentano una magggiore serenità per i medici che vogliono manifestare rispetto sia della Legge che delle volontà espresse da un paziente che al momento dello stato di necessità non può confermarle, ma che vanno rispettate. "Il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale" Disposizioni anticipate di trattamento - DAT.
Dichiarazione della Redazione:
Le informazioni sono presentate solo a scopo informativo, in nessun caso possono costituire la formulazione di una diagnosi o la prescrizione di un trattamento o comportamento e non intendono e non devono in alcun modo sostituire il rapporto diretto medico-paziente, la visita specialistica o le ordinanze governative.
Altre Fonti Bibliografiche di questo articolo, consultate o citate nei link collegati:
- www.biodiritti.org No Profit
- www.egm.it No Profit
- Biblioteca Medica del Servizio di Informazione Sanitaria jw.org
- Documento sull'autodeterminazione del paziente in ordine al rifiuto della terapia emotrasfusionale (Arezzo 09.06.2000)
- Carta di Arezzo - Parere in Tema di autodeterminazione del paziente sui trattamenti salva-vita (Arezzo 2007)
- PBM Patient Blood Management a cura della Commissione Europea
- linee guida OMS del PBM Centro Nazionale Sangue
- CoBUS (comitati sul buon uso del sangue).
- Society for the Advancement of Blood Management (SABM)
- NATA (Network for Advancement in Transfusion Alternatives)