Azienda Sanitaria Locale 8 Arezzo  
Comitato Etico Locale ASL8 
Comitato Ass. Sanitaria Testimoni di Geova

"Coscienza, medicina e alternative al sangue

Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale"

Presidio Zona Aretina  
Sabato 5 febbraio 2000 ore 8,30 - Piazza Poggio del Sole 1 Arezzo 

Relazione del Dr. CARLO VIVIANI
Dirigente U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale S. Donato di Arezzo

"ESPERIENZE INTERNAZIONALI DI METODICHE ALTERNATIVE AL SANGUE INIZIATE SU PAZIENTI TESTIMONI DI GEOVA ED ESTESE A TUTTI I CITTADINI DEGENTI GRAZIE ALLA DISPONIBILITà DI OPERATORI SANITARI PIONIERI NEL RISPETTO DELL'AUTODETERMINAZIONE DEL PAZIENTE".

Dopo aver ascoltato le interessanti comunicazioni dei Colleghi Medici ed Infettivologi che mi hanno preceduto, scaturite da seri studi collegati ad osservazioni personali, confortate da confronti internazionali, chi vi parla lavora in prima linea, alla porta dell'Ospedale, là dove non c'è quasi mai molto tempo per pensare e le decisioni vanno prese con grande rapidità, senza purtroppo avere il tempo per dedicarsi a ricerche sofisticate. Chi vi parla lavora anche in sala operatoria, dove le perdite di sangue non sono solo cospicue e gravi ma molto rapide nel tempo. Ed allora il problema di coscienza del Medico appare in tutta la sua reale e terribile dimensione. Io sono un convinto sostenitore del libero arbitrio, della libertà di coscienza e del fatto che in tutti i campi, ed in quello specifico della salute, ogni cittadino debba avere il diritto a ricevere tutte le cure che la scienza medica possiede, ma anche il diritto al rifiuto, dopo aver ricevuto ovviamente una esauriente ed approfondita informazione.
Ed io Medico allora, alla sera, andando a coricarmi, quando ma non sempre, in genere si traccia il bilancio della propria giornata, desidero che questo si chiuda in positivo, ma l'operazione non è facile. Ho io il diritto di curare secondo scienza e coscienza il mio paziente seguendo il sempre tremendamente attuale giuramento di Ippocrate, oppure devo obbedire al dovere di assecondare la sua volontà?
Può il Medico assistere impotente alla morte per emorragia massiva di un paziente anche se ne possiede il consenso informato sul suo rifiuto sulla metodica della emotrasfusione? Ecco il grave e non facilmente risolvibile problema di coscienza che turba non poco il Professionista che è culturalmente cresciuto nel convincimento che deve sempre attuare tutto il possibile per salvare vite umane. Tutto questo però ne stimola certamente la ricerca interiore, la ricerca scientifica per trovare o prendere atto di studi internazionali su terapie sostitutive del sangue, ne stimola il dialogo con altri pensieri, nel rispetto delle altrui idee.
E' chiaro che i concetti espressi sin qui sono volutamente estremizzati per necessità di sintesi. Bisogna chiarire che per fortuna non è facile trovarsi spesso in situazioni limite e che tutto il mondo scientifico, grazie anche allo stimolo dei Testimoni, si sta dando da fare da anni nella ricerca dei sostituti del sangue, di metodiche e tecnologie alternative, sia in fase preventiva che intra e postoperatoria, a favore dell'intera collettività, per ridurre gli sprechi e i pericoli derivanti dalla pratica emotrasfusionale (basti pensare all'epatite e all'aids). Non bisogna dimenticare che nel mondo vi sono più di 90.000 Medici disposti a curare i Testimoni senza l'uso dei sangue. Negli anni '60 il famoso cardiochirurgo americano Denton Cooley effettuò interventi su cuore aperto senza usare sangue ed oggi sono più di 600 i Testimoni operati a cuore aperto utilizzando tali metodiche. Il primo trapianto cardiaco in Italia su un Testimone di Geova, tuttora vivente, risale al 1986.
E proprio i Testimoni sono stati i primi a utilizzare il cosiddetto "sangue artificiale" Fluosol e l'eritropoietina.
Quali sono queste alternative al sangue? Esaminiamone brevemente alcune anche perché questo incontro deve avere prevalentemente il compito di stimolare le coscienze, di essere il lievito per la nostra pigrizia mentale, di guidarci verso la tolleranza che è una delle virtù umane più abusate ma scarsamente usate.

STRATEGIE TERAPEUTICHE PER
EVITARE LE EMOTRASFUSIONI
Trattamento chirurgico
CURE CHIRURGICHE

Prima dell'intervento
PIANIFICAZIONE
1. Pianificazione anticipata
2. équipe chirurgica allargata per ridurre i tempi
3. Consulti medici
4. Posizionamento chirurgico
5. Suddivisione di interventi complessi
6. Procedure minimamente invasive
7. Procedure non invasive
8. Procurarsi attrezzatura/medicinali necessari

TERAPIE
1. Controllo carenza di ferro
2. Controllo difetti di coagulazione
3. Sospendere aspirina e altri anticoagulanti
4. Terapia con eritropoietina
5. Terapia con ferro

Durante l'intervento
STRUMENTI
1. Elettrocauterio
2. Elettrocauterio ad argon
3. Bisturi emostatici
4. Laser
5. Ricupero dei globuli rossi
6. Procedure minimamente invasive
7. Attrezzatura per la microcampionatura del sangue
8. Diagnostiche non invasive

TECNICHE/MEDICINALI
1. Emostasi scrupolosa
2. Emodiluizione normovolemica
3. Emodiluizione ipervolemica
4. Anestesia ipotensiva
5. Colla di fibrina
6. Adesivi tissutali non biologici
7. Embolizzazione arteriosa
8. Agenti emostatici (vedi Cure iniziali)

Dopo l'intervento
GENERALE
1. Ricupero dei globuli rossi
2. Terapia con eritropoietina
3. Agenti emostatici (vedi Cure iniziali)
4. Antibiotici per prevenire infezioni

ANEMIA GRAVE
1. Ossigeno-terapia iperbarica
2. Ipotermia
3. Terapia ad alte dosi di eritropoietina
4. Ultramicrocampionatura
5. Ridurre al minimo le richiesto di ossigeno da parte del corpo

Devo riconoscere che ho personalmente scarsa esperienza di emotrasfusioni eterologhe nonostante le circa 7000 anestesie praticate e la mia quindicennale esperienza nella chirurgia urologica a cielo aperto e nella endochirurgia sempre nello stesso settore. Molto raramente ho dovuto ricorrere alla infusione di sangue intero. Recentemente in corso di interventi molto lunghi e impegnativi quali cistectomie radicali con costruzione di neovescica, prostatectomie radicali, nefrectomie per via anteriore ed altri grossi interventi urologici, ho praticato emotrasfusioni di sangue autologo, ovvero precedentemente predepositato dal paziente stesso, il quale nei giorni che hanno preceduto il suo intervento, è stato sottoposto a prelievo del proprio sangue, conservato in frigo, in modo da essergli "restituito" nel momento del bisogno. Il ricorso a trasfusioni di sangue durante gli interventi chirurgici è pratica sempre più in disuso grazie all'enorme miglioramento della tecnica chirurgica, alla metodologia anestesiologica, ai farmaci e ai sostituti del sangue.
L'impegno del Medico quindi deve essere aperto a coniugare nel miglior modo possibile il proprio credo etico e professionale con quello del proprio paziente, con una corretta, esauriente informazione ottenuta con un colloquio sereno, senza fretta, nel pieno rispetto dell'individuo e della sua autonomia. L'impegno del Professionista non è di poco conto. E' necessaria disponibilità, apertura verso gli altri, abbandono di preconcetti e di una congenita pigrizia al nuovo, non sottovalutando comunque che in tutto questo vi è sicuramente un ritorno, sia in termini di crescita professionale con l'acquisizione di una nuova cultura medico-scientifica, che umana in termini di vera solidarietà, e non di sussidiarietà, orribile termine tanto caro agli attuali politici nostrani, che travalica qualunque confessione religiosa e dogmatismo: il rispetto dell'Uomo e della sua Autodeterminazione.