2° Seminario "Coscienza, medicina e alternative al sangue -  Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale"

PRESIDIO ZONA VALDARNO - Sabato 19  febbraio 2000  ore 8:30

'Sala Marilyn' - Via Montegrappa, 4  - San Giovanni V.no (Ar)

Dott. Viviano Levi D'Ancona 
Dirigente U.O. Ostetricia e Ginecologia Zona Valdarno

Esperienze della U. O. di Ginecologia ed Ostetricia del Valdarno su degenti Testimoni di Geova. Necessità strumentali a favore del buon uso dei sangue. 

Ringrazio il comitato etico locale ASL8 ed il comitato della Associazione Sanitaria dei Testimoni di Geova per l'invito rivoltomi ad esprimere alcune considerazioni sulle esperienze della U.O. di Ginecologia ed Ostetricia del Valdarno su degenti Testimoni di Geova. Necessità strumentali a favore del buon uso del sangue. 
Chiedendo venia agli organizzatori vorrei cambiare in parte l'argomento assegnatomi ed esprimere alcune considerazioni a favore del NON uso del sangue. 
Per quanto attiene alla ostetricia è noto che l'emergenza ostetricia più temibile è lo shock meta-emorragico da atonia uterina post-partum; tale condizione, per fortuna abbastanza rara, necessita del reintegro immediato della massa sanguigna acciocchè si esca dallo shock, cessi l'emorragia e non si arrivi alla non coagulazione del sangue per cui si può perdere una paziente. 
Nei casi di emorragia post-partum importante e non domabile con le comuni 
manovre ostetriche (massaggio uterino, tamponamento utero vaginale, sutura di tutte le lacerazioni obiettivabili, impiego di farmaci che fanno contrarre l'utero, plasma expanders,antifibrinolitici, etc.) abbiamo convenuto con il comitato di assistenza sanitaria dei Testimoni di Geova che avremmo eseguito una isterectomia post-partum, e, laddove anche questa procedura non riuscisse a domare l'emorragia, un intervento di Tcherulnikov, o legatura bilaterale delle arterie ipogastriche. 
Ad onor di cronaca devo far presente che è recentemente comparsa in letteratura una tecnica di clampaggio alla cieca per via vaginale delle arterie uterine, mediante la opposizione di due pinze ad anelli nel fornice vaginale destro e sinistro, onde far cessare l'emorragia. Non ho pratica personale di tale tecnica, ed il mio timore è di ledere per compressione i tessuti periuterini fra cui l'uretere con fistole uretero vaginali persistenti. 
Una considerazione a parte merita la HELLP syndrome (hemolisis,elevated liver enzymes,low platelets) che può assumere una evoluzione drammatica; in tale evenienza per salvare la paziente si impone una plasmaferesi precoce, dialisi ripetute e dosi sostenute di cortisone. 
Più agevole è il non uso del sangue in ginecologia: è apparso recentemente sulla stampa nazionale un articolo nel quale si additavano i ginecologi italiani di eseguire troppe isterectomie non necessarie, essendo del tutto giustificabili, a dire dell'articolista, solo quelle eseguite per emorragia post-partum e quelle per patologia tumorale maligna. 
E' ovvio che quando non si opera non vi è la necessità di eseguire emotrasfusioni perioperatorie. 
Nei paesi industrializzati il 35% delle isterectomie eseguite per patologia benigna vengono effettuate per metropatia emorragica; tale condizione si presenta in donne ancora giovani, pre e perimenopausali, ancora con importante apporto ematico alla pelvi, e quindi a rischio di supporto trasfusionale intraoperatorio. Ebbene la terapia medica di tale condizione ( progestinici, analoghi) può in parte ridurre la necessità chirurgica. Recentemente le tecniche di ablazione endometriale ( intervento che asporta o distrugge la mucosa endometriale lasciando l'utero in loco) hanno ridotto la necessità di eseguire isterectomie; tra queste tecniche quella meno invasiva, attuabile in Day Surgery, e che non comporta sanguinamenti , è il Balloon termico, uno speciale catetere che introdotto in cavità endometriale e riscaldato a 80°, "cuoce" la mucosa, e la fa cicatrizzare in modo che non sanguini più. E' ovvio che prima di eseguire tale tecnica bisogna essere sicuri che alla base del sanguinamento non vi sia una malignità endometriale. 
Il costo di tale attrezzatura è contenuto (qualche milione per la macchina, meno di un milione per catetere monouso): se ne raccomanda pertanto la acquisizione. 
Storicamente gli interventi ginecologici per i quali era comunque richiesto un abbondante supporto emotrasfusionale intraoperatorio erano gli interventi di chirurgia radicale oncologica; in alternativa la scuola texana del M.D. Anderson Hospital di Houston aveva mostrato come la percentuale di successi della radioterapia era praticamente sovrapponibile a quelli della chirurgia radicale per gli stadi iniziali di cancro del collo dell'utero. 30 anni di letteratura medica hanno variamente commentato le due scelte, radiologica e chirurgica; le scuole europee, in particolare quella austriaca e quella fiorentina hanno sempre scelto la soluzione chirurgica. 
La recente acquisizione che la chemioterapia neoadiuvante rende le cellule neopiastiche più suscettibili alla azione della radioterapia ha consentito l'accoglimento di protocolli chemioradiochirurgici per la terapia del cervicocarcinoma. In questo protocollo è previsto la isterectomia semplice dopo aver completato la chemioradioterapia. Con tale tecnica non abbiamo mai avuto necessità di terapie trasfusionali intra e postoperatorie. Abbiamo trattato varie pazienti con cervicocarcinoma agli stadi 1°b grosso collo, 2°b, 3°b, e 3°a con risultati più che lusinghieri e senza supporto trasfusionale. 
Concludendo vorrei accennare ad un artifizio tecnico che consente di eseguire interventi radicali Piver1 e Piver2 con minor perdita ematica postoperatoria e minori complicanze: mi riferisco alla non chiusura del peritoneo viscerale ed al non impiego di drenaggi in aspirazione quando si eseguono tali interventi, per cui il peritoneo stesso riassorbe gli eventuali stravasi ematici che si siano formati. 

Dott. Viviano Levi D'Ancona