Azienda Sanitaria Locale 8 Arezzo  

Comitato Etico Locale ASL8 

Comitato Ass. Sanitaria Testimoni di Geova

"Coscienza. medicina e alternative al sangue -Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale"

Presidio Zona Aretina  
Sabato 5 febbraio 2000 ore 8,30 - Piazza Poggio del Sole,1 Arezzo  

Relazione del Dr. Ubaldo Occhini 
Ematologo Infettivologo 
Ematologia - Arezzo

Osservazioni dello specialista ematologo nel paziente che rifiuta la terapia trasfusionale.

    Ritengo che le funzioni fondamentali del consulente ematologo siano tre: 
1) Verificare la necessità del supporto trasfusionale 
2) Individuare la causa della anemia ed intervenire rapidamente sulla malattia ematologica di base 
3) Proporre alternative al sangue 

    Circa il primo punto, di fondamentale importanza, occorre subito dire che non esiste un valore preciso di emoglobina che giustifica o richiede il supporto trasfusionale; è la valutazione dello stato clinico del paziente che deve condizionare la decisione, in rapporto all'età e alle patologie concomitanti, cardiopatia ischemica in particolare. L'indicazione primaria della trasfusione di GR concentrati è di correggere i disturbi da ipo-ossigenazione tissutale secondari a ridzione della massa dei GR. Nel trattamento della emorragia acuta, la trasfusione non dovrebbe essere usata per espandere il volume vascolare se la capacità di trasporto dell'02 è adeguata. 
    In un lavoro pubblicato su Lancet nel 1988, Carson JL ha valutato la mortalità operatoria su 125 pazienti Testimoni di Geova. Nei pazienti operati con livelli di Hb superiori a 8g/dL, non vi sono stati decessi. La mortalità è aumentata per valori inferiori e in modo particolarmente significativo quando l'Hb è risultata inferiore a 6g/dL. In un lavoro ancora più recente si è osservato che il limite critico per sottoporre il paziente ad intervento chirurgico, là dove non si preveda una importante perdita di sangue, è di circa 7g di Hb/dL, tranne che per i pazienti affetti da cardiopatia coronarica, che necessitano di valori superiori. 

    Circa il secondo punto, è evidente che là dove l'anemia è sostenuta da una patologia ematologica, di fondamentale importanza sarà il trattamento della malattia di base. Penso qui soprattutto ai casi in cui la perdita ematica è sostenuta da una alterazione dell'emostasi, quale un deficit coagulativo o una piastrinopenia. 
A questo proposito ritengo istruttivo un caso clinico che abbiamo avuto ricoverato di recente in Ematologia ad Arezzo. Si trattava di un paziente di 79 anni, maschio, trasferitoci dalla Urologia dove era stato ricoverato per una macroematuria secondaria ad una grave piastrinopenia immunologica (PLT 2.000 circa) Il quadro si era complicato con una anemia postemorragica severa (Hb 3.7). In piena coscienza il paziente, Testimone di Geova, aveva rifiutato il supporto trasfusionale, esprimendo la sua volontà anche con un documento firmato, riportato in cartella, in cui i medici venivano invitati al rispetto della sua volontà anche in caso di perdita di coscienza. In effetti dopo un iniziale aggravamento delle condizioni cliniche, con sopore, agitazione psicomotoria, la terapia prontamente instaurata portava ad una modesta risalita del valore delle piastrine e dell'Hb, fino ad un valore massimo di 6g/dL. Purtroppo la piastrinopenia si dimostrava insensibile ai numerosi tentativi terapeutici instaurati, anche sperimentali, proposti da illustri cattedratici venuti a consulto, ed il paziente è deceduto dopo più di due mesi dopo un progressivo aggravamento delle condizioni generali, verosimilmente colpito da ictus emorragico. Al momento del decesso le PLT erano 3.000/mmc e l'Hb 5.6. Aveva più volte riconfermato il rifiuto alle trasfusioni; non ha mai lasciato l'ospedale. 
Le osservazioni da fare sono che il paziente era inizialmente sopravvissuto con una Hb di 3.7g/dL usando tecniche alternative al sangue e muore dopo due mesi con una Hb più alta (5.6 g/dL) per l'impossibilità di intervenire in modo efficace e duraturo sulla patologia di base, la grave piastrinopenia. Noi non possiamo sapere se l'uso di trasfusioni di sangue e concentrati piastrinici avrebbe aumentato la sopravvivenza, stante la impossibilità di eseguire una terapia etiologica. Probabilmente no. 

    Circa il terzo punto, le alternative al sangue, non disponendo ancora di un sangue artificiale, queste riguardano soprattutto la chirurgia e possono essere riassunte nei seguenti punti: a) programma di trasfusioni autologhe b) recupero intraoperatorio del sangue c) emodiluizione isovolemica intraoperatoria d) mantenimento della perfusione e) emostasi f) eritropoietina g) supporto nutrizionale 
Nella maggior parte si tratta di metodiche di competenza del chirurgo e dell'anestesista. Mi limiterò pertanto ad alcune osservazioni sull'uso di dell'eritropoietina e di altri presidi farmacologici e nutrizionali. L'eritropoietina è utilizzata nel trattamento dell'anemia nei pazienti con malattia renale terminale, dove ha dimostrato di poter correggere l'anemia e migliorare la qualità di vita. E' prescrivibile attualmente a totale carico del SSN anche nell'anemia da cisplatino e nei programmi di autoemotrasfusione. Tuttavia vi sono numerosi lavori pubblicati che ne dimostrano l'efficacia in un gran numero di altre patologie, quali l'anemia delle malattie croniche, dei tumori, dei pazienti con AIDS e nell'anemia secondaria trattamenti quali le chemioterapie e il trapianto di midollo. Ci sono tuttavia alcuni problemi che ancora e limitano la diffusione, quali il costo, l'idendificazione del dosaggio minimo efficace e l'idendificazione dei pazienti responder, che si basa essenzialmente sul valore dell'eritropoietina sierica basale. Del tutto recentemente sono comparsi dei lavori che ne certificano l'efficacia anche nel preoperatorio di pazienti che rifiutano anche l'autoemotrasfusione per motivi religiosi. Riporto qui i casi riportati su un lavoro del 1999, dove 4 pazienti Testimoni di Geova sono stati operati con successo al cuore, dopo un pretrattamento con Epo, che aveva innalzato il valore della loro Hb da un minimo di 9g/dl come valore basale ad un minimo di 15 g/dL prima dell'intervento. Il protocollo qui utilizzato prevede la somministrazione sc di Epo alla dose di 10.000 UI x 2/sett per tre settimane con implementazione di Fe per os. Riporto infine il caso recente di una signora, A.P., ricoverata in ortopedia a seguito di un incidente stradale, operata ad un femore, con un voluminoso ematoma della coscia dx, con emoglobina scesa nel postoperatorio a 6g/dL. Testimone di Geova, rifiutava il supporto trasfusionale. In effetti l'esame clinico della signora, in buone condizioni generali e cardiorespiratorie in particolare, senza malattie concomitanti, ben perfusa, a riposo forzato a letto, rivelava l'assenza di segni di sofferenza tissutale da ipoossigenazione. Qui l'intervento medico doveva essere mirato ad impedire ulteriori perdite di sangue e far ricostituire quanto più precocemente possibile il sangue perso. Abbiamo pertanto sospeso l'uso di eparina e antidolorifici della classe dei FANS per il loro effetto antiaggregante piastrinico, e introdotto dell'acido trenexamico. Abbiamo inoltre supportato la paziente con Fe, acido folico e vit B12 e introdotto Epo 10.000 UI sc x 5gg. La paziente stà bene e ha naturalmente recuperato valori normali di Hb. La conclusione cui volevo giungere riferendo questo caso è l'importanza nel postoperatorio di un corretto supporto nutrizionale, anche con NPT se necessaria, associando tutti quei fattori, vitamine ed oligoelementi, necessari per la ripresa midollare ed il recupero ematico.

Dott. Ubaldo Occhini