"Coscienza, medicina e alternative al sangue

Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale"

Presidio Zona Valtiberina 
Sabato 25 marzo ore 8,30
Via F. Redi, 13 - Ospedale di Sansepolcro – Ar

Dott.ssa Paola Vannini
Responsabile Servizio Trasfusionale Zona Valtiberina

"La casistica sul buon uso del sangue e delle alternative nel Presidio Valtiberina. Problematiche attuali ed emergenti nei rischi infettivologici.
Proposte operative in Valtiberina per un buon uso delle metodiche mediche, chirurgiche e strumentali alternative al sangue a favore di tutta la collettività".

Mi è gradito porgere un cordiale saluto a tutti i presenti e un ringraziamento agli organizzatori di questo Seminario che ci permette di prendere in considerazione un argomento troppo spesso sottovalutato quale è quello del "buon uso del sangue".
In veste di "vampira" del Presidio della Valtiberina , non appena ho ricevuto l'invito a questo incontro, ho provato la tentazione di vestire i panni dell' "avvocato difensore" della terapia trasfusionale; successivamente invece ho colto l'occasione per valutare serenamente la nostra casistica cercando anche di considerare tutte le alternative disponibili che permettessero un miglioramento qualitativo delle nostre prestazioni.
Nell'incontro sul tema "Donazione di organi: conoscere, capire, condividere" che ha avuto luogo ad Arezzo il 4 marzo u.s., il Prof. Franco Mosca, Direttore del Centro Trapianti di Fegato di Pisa ha riferito con notevole entusiasmo sul buon esito del trapianto di fegato e pancreas su una giovane donna avvenuto nella estate scorsa senza che siano state utilizzate trasfusioni di sangue durante tutto l'intervento.
Anch'egli, come noi tutti presenti del resto, salutava questo evento come molto positivo ed auspicava anche per il futuro un grosso impegno per un "buon uso del sangue".
D'altra parte, il fatto stesso che tale evento fosse considerato eccezionale può far pensare che, di norma, il trapianto di un organo non abbia sufficienti garanzie di riuscita se non accompagnato da adeguata terapia trasfusionale.
Sta di fatto che questo primo risultato positivo non può non far riflettere e necessariamente apre nuove prospettive.
Allo stato attuale, in Italia, i tipi di patologie e i relativi trattamenti sembrano comportare un continuo aumento di richieste di sangue , tant'è che nonostante il continuo aumento di donazioni siamo ancora lontanissimi dall'autosufficienza: per questo è compito di ogni medico valutare le effettive necessità al fine di evitare atti terapeutici inadeguati. Non dimentichiamo, infatti, che se è sempre obbligatoria la valutazione della appropriatezza di ogni atto terapeutico, lo è ancora di più per la terapia trasfusionale in senso lato , tanto che nel D.M. 15/1/1991 il legislatore afferma esplicitamente che "la trasfusione di sangue ed emoderivati è una pratica terapeutica non esente da rischi e necessita del consenso informato da parte del ricevente".
Ciò premesso e dovendo io relazionare sulla "casistica sul buon uso del sangue nel Presidio della Valtiberina" mi è gradita l'occasione per fare una valutazione quanto più possibile attenta sull'utilizzo del sangue e degli emoderivati , anche al fine di avere tutti noi degli utili indirizzi comportamentali.
Nell'anno 1999 sono state prodotte presso il nostro Servizio Trasfusionale 3.415 unità.
Di queste 137 erano autotrasfusioni effettuate principalmente su pazienti ortopedici seguendo protocolli ormai collaudati e ben accettati da pazienti.
Delle 137 autotrasfusioni ne sono state reinfuse 118 in sede intraoperatoria o nel decorso post- operatorio.
Credo di poter dire che l'autotrasfusione è un ottimo sistema alternativo e rientra a pieno titolo nel concetto del buon uso del sangue.
Per facilitare le autotrasfusioni ai pazienti più anziani o più debilitati sono state consigliate terapie con ferro e con acido folico al fine di evitare, quanto più possibile , terapie trasfusionali con sangue omologo.
Delle rimanenti unità 866 sono state inviate fuori U.S.L. principalmente negli ospedali sede di trapianti di organo.
Nel nostro Presidio nel 1999 sono state utilizzate 1563 trasfusioni omologhe.
Sebbene nel nostro ospedale non sia mai stato istituzionalizzato un Comitato per il buon uso del sangue (che è presente, comunque , a livello di U.S.L. 8 ) c'è sempre stata una grande collaborazione tra i medici trasfusionisti e i medici richiedenti in modo da razionalizzare la pratica trasfusionale.
Perciò , grazie a questa azione congiunta , si è per esempio azzerata la terapia trasfusionale nelle anemie in gravidanza ed in quelle post-partum. Anzi , l'utilizzo di trasfusione nel paziente "giovane" si è nell'insieme ridotta a quei casi dove, realmente , l'urgenza clinica era reale e si era veramente di fronte al "rischio vita".
Anche l'utilizzo di plasma e di emoderivati per uso clinico viene ponderato caso per caso tramite uno scambio dialettico tra il medico richiedente e il trasfusionista , e , nell'insieme , una revisione critica ha condotto ad una terapia più mirata e, quindi , più contenuta.
Nonostante ciò , su diversi punti si potrebbe attuare un controllo ancora più stretto anche considerando i pazienti caso per caso : per esempio ormai dovrebbe essere superato il famoso limite dei 7gr/dl come valore soglia al di sotto del quale la trasfusione dovrebbe considerarsi indispensabile.
Personalmente credo che si dovrebbero evitare generalizzazioni ma dovremmo metterci in una posizione di disponibilità verso il nuovo anche al fine di permettere un ritorno qualitativo di non poco conto .
Certamente un'attenta valutazione delle reali necessità di terapia trasfusionale non può esulare dalla valutazione del rischio infettivologico legato a questo tipo di trattamento.
è vero che molto è stato fatto per garantire la sicurezza del sangue e degli emoderivati:
- miglioramento della sensibilità e della specificità dei test diagnostici obbligatori per legge su ogni donazione (Epatite B, C, AIDS , Sifilide)
- prossima introduzione del test per la ricerca dell'antigene per l'epatite C , e non dell'anticorpo come fatto sinora , con notevole riduzione del periodo "finestra";
- tecniche di biologia molecolare, secondo direttive europee , su pool di plasma , nella produzione industriale di emoderivati;
- impiego di trattamenti sofisticati , tipo, solventi-detergenti capaci di neutralizzare alcuni agenti patogeni;
- utilizzo di donatori volontari e , possibilmente periodici , ben informati sull'autoesclusione;
- emanazione da parte della Società Italiana di Medicina Trasfusionale di linee guida estremamente restrittive sulla selezione del donatore
- utilizzo di filtri per emazie capaci di bloccare la trasmissione dei citomegalovirus;
Nonostante questo , anche se il rischio legato alla trasfusione si è effettivamente molto ridotto , non sarà mai possibile arrivare al "rischio zero".
Da un lato infatti il periodo finestra , cioè il tempo che intercorre tra il momento dell'infezione e la comparsa dei relativi anticorpi che ci permettono di evidenziare l'infezione stessa con l'avvento dei nuovi test diagnostici tende a ridursi sempre di più dall'altro si sta evidenziando una patologia post-trasfusionale nuova.
Ricordo brevemente:
- i virus dell'Epatite non A, non B, non C , fino alle varianti di gruppo G;
- i patogeni mutanti del virus dell'epatite B , manifestatisi dopo le vaccinazioni anti-epatite B.
- il Parvovirus B 19 (che ha colpito soprattutto gli emofilici);
- la famiglia degli Herpes Virus ( che possono essere letali nei soggetti immunocompromessi);
- I prioni ( responsabili forse di una variante della Malattia di Creutzfeld-Jacob più nota come malattia della mucca pazza);
A questo si aggiunga l'effetto immunodepressivo conseguente alla terapia trasfusionale, effetto altamente negativo nel decorso di alcune patologie tumorali , specialmente del colon-retto.
Tale immunodepressione potrebbe rendere i traumatizzati più suscettibili alle sepsi e, in generale, potrebbe ritardare il recupero di molti pazienti.
Per tutti questi motivi , e per razionalizzare la risorsa sangue è necessario che la pratica trasfusionale venga applicata valutando attentamente il rapporto rischio-beneficio e soprattutto prendendo in attenta considerazione tutte le alternative oggi disponibili.
Lascio le proposte operative per un buon uso delle metodiche mediche , chirurgiche e strumentali ai colleghi chirurghi ed anestesisti, certamente più competenti di me in merito a queste problematiche. Concludo auspicando l'istituzione di un Comitato per il Buon Uso del Sangue anche nel nostro presidio ospedaliero in modo tale che tutte le possibili alternative vengano realmente analizzate e che tutti insieme , abbandonando i preconcetti , possiamo aprirci a quelle novità che possono essere talvolta sinonimo di crescita umana e professionale.

Dott.ssa Paola Vannini