4° Seminario “Coscienza, medicina e alternative al sangue
Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale”
Presidio Zona Valdichiana
Sabato 11 marzo 2000 ore 8,30 - Sala Riunioni
Via G. Maffei, 22 - Ospedale di Cortona – Ar
Dott. Lucio Colonna
Direttore Presidio zona Valdichiana
"ESPERIENZE ASL8 IN ORTOPEDIA E CHIRURGIA D'URGENZA SULL'UTILIZZO DI METODICHE MEDICHE E TECNICHE ANESTESIOLOGICHE ALTERNATIVE AL SANGUE INIZIATE SU PAZIENTI TESTIMONI DI GEOVA ED ESTESE A TUTTI I CITTADINI DEGENTI. LE ALTERNATIVE INTERNAZIONALI EMERGENTI".
Quali i vantaggi attesi dalla trasfusione di sangue?
- Aumentare il volume intravascolare
- Apportare nutrienti
- Aumentare la capacità di trasporto di O 2
Sangue come nutriente
- Ulteriore catabolismo indotto (notevole impegno epatico)
- Impossibilità di somministrare singoli gruppi di nutrienti
- Impossibilità di trattamenti "mirati" (ipercatabolismo, dislipidemie, immunodepressione)
Sangue per il reintegro volemico
- Alternative migliori del sangue
- Limitazione all'uso
- Scarsa disponibilità in condizioni di emergenza (shock ipovolemico)
- Effetti collaterali non prevedibili e non controllabili
Emotrasfusioni
Ma è sempre e comunque la miglior scelta terapeutica possibile per migliorare il trasporto di O 2?
Fattori che regolano la Disponibilità di O 2
Contenuto in O 2 SaO2 / PaO2 - HB - CO
1a considerazione: utilità del trattamento "sopramassimale" Schömaker, 1987, 1994
Aumento della disponibilità di O 2
Questi target possono essere ottenuti anche con:
- plasma expanders
- ottimizzazione della CO
- ottimizzazione della ventilazione e dell'apporto di O 2 esogeno
- diminuzione del consumo di O 2
1a considerazione: utilità
The New England Journal of Medicine Hebert P.C., Wells G, et al (Transfusion Requirement in Critical Care Investigators for the Canadian Trials Group) vol.340, february 1999
838 malati critici divisi in 2 gruppi di 418 (A) e 420 (B):
- gruppo A target Hb >7.0 e <9.0
- gruppo B target Hb >10.0 e <12.0
Risultati:
una terapia trasfusionale "restrictive" è sovrapponibile o migliore rispetto ad una terapia trasfusionale "liberal", salvo IMA e angina instabile
1a considerazione: utilità
2a considerazione: rischi
American Journal of Surgery vol. 170, 1995
Riduzione dei rischi grazie a:
- maggior selezione dei donatori
- inattivazione dei componenti virali extracellulari
- miglior capacità di testare il sangue
- uso di alternative alla donazione eterologa
Even so, a zero - risk blood supply is unfeasible
2a considerazione: rischi
Rischi da trasfusione stimati negli USA (1995)
Reazioni allergiche minori 1:100
Infezioni batteriche 1: 2.500
Virus epatite 1:5.000
Reazioni emolitiche 1:6.000
Infezioni HTLV I / II 1:200.000
Infezioni da HIV 1:420.000
ARDS 1:500.000
Shock anafilattico 1:500.000
Reazioni emolitiche fatali 1:600.000
Immunosoppressione Non conosciuta
Fonte: Harvey G. Klein, 1995
2a considerazione: rischi
Guide - lines of American Society of Anesthesiology 1999
Diminuzione dei rischi tradizionali grazie al più attento screening dei donatori e alle migliorate tecniche per testare il sangue da trasfondere
Conferma dei rischi conosciuti; Nuovi rischi di trasmissione di infezioni
Linee - guida del trattamento anestesiologico - 1
Preparativi preoperatori
2a considerazione: rischi
Rischi da trasfusione stimati negli USA (American Society of Anesthesiology, 1999)
Cytomegalovirus No trials
Epstein-Barr, Leishmaniosi,
M. Lyme, brucellosi, Parvovirus No trials
Virus epatite 1:64.000
Reazioni emolitiche 1:300.000
Infezioni HTLV I / II 1:641.000
Infezioni da HIV 1:450.000
ARDS Presenti e significative
Shock anafilattico Presenti e significative
Reazioni emolitiche fatali Presenti e significative
Effetti immunomodulatori avversi Segnalazioni crescenti
Linee - guida del trattamento anestesiologico - 1
Preparativi preoperatori
- Esame di tutte le opzioni del Paziente
- Firma del Consenso / Rifiuto Informato
- Terapia marziale o EPO, se ritenute necessarie
- Emodiluizione acuta normovolemica
Linee - guida del trattamento anestesiologico - 2
Trattamento perioperatorio
- Minimizzare il consumo di O 2
- Ipotensione controllata
- Ipotermia
- Massimizzare il trasporto di O 2
- CO adeguata (sopramassimale)
- Fi O 2 adeguata (max 0.6)
- Minimizzazione delle perdite ematiche
- Recupero intraoperatorio
- Uso di agenti farmacologici
- desmopressina
- acido aminocaproico
- apronitina
-prostaciclina
- Perfluorocarburi
Conclusioni
Il problema della trasfusione di sangue nei Testimoni di Geova attiene a problematiche diverse e talvolta è vissuto in modo conflittuale dall'Anestesista
In ogni caso dobbiamo ringraziare chi ha contribuito a farci riflettere in modo più corretto a:
- tutti i fattori che intervengono nel trasporto di O 2
- migliorare il livello di informazione / comunicazione con i malati