3° Seminario "Coscienza, medicina e alternative al sangue -   Attualità in tema di rifiuto emotrasfusionale"

PRESIDIO ZONA CASENTINO - Sabato 4 marzo 2000  ore 8:30

'Biblioteca Comunale di Bibbiena' - Via Cappucci, 48 Bibbiena  - AR -

Dott.ssa Cristina Francavilla
Responsabile Servizio Trasfusionale Zona Casentino

La casistica sul buon uso del sangue e delle alternative nel Presidio del Casentino, problematiche attuali ed emergenti dei rischi trasfusionali. Proposte operative in Casentino per un buon uso del Consenso informato e delle metodiche mediche, chirurgiche e strumentali alternative al sangue a favore di tutta la comunità

Ogni medico deve operare con scienza e coscienza. 
Se è sempre obbligatoria la valutazione dell'appropriatezza di ogni atto terapeutico, lo è ancora di più per la terapia trasfusionale in senso lato, tanto che nel D.M. 15/1/1991 il legislatore afferma esplicitamente che "La trasfusione di sangue ed emoderivati è una pratica terapeutica non esente da rischi e necessita del consenso informato da parte del ricevente." 
Tutta la legislazione vigente e anche la nuova legge che sostituirà la 107 e che è alla Commissione Affari Generali della Camera sottolinea la necessità di un corretto impiego del sangue e degli emoderivati. 
Negli anni sono stati compiuti progressi significativi nella Medicina Trasfusionale: è aumentata la sensibilità e la specificità dei tests diagnostici obbligatori per legge su ogni donazione (epatite B, C, AIDS) 
Sta uscendo il test per la ricerca dell'antigene per l'epatite C che renderà più sicura per questa patologia la trasfusione del sangue e dei sui componenti 
Secondo direttive europee sono diventate obbligatorie le tecniche di biologia molecolare su pools di plasma nella produzione industriale di emoderivati che insieme all'impiego di trattamenti sofisticati, quali solventi-detergenti hanno minimizzato i rischi di trasmissione di agenti patogeni. La Società italiana di medicina Trasfusionale ha recentemente emanato delle linee guida molto restrittive sulla selezione del donatore. 
Con tutte queste strategie il rischio legato alle trasfusioni si è ridotto sempre più, ma non riusciremo mai ad ottenere il rischio zero. 
Da un lato infatti il periodo finestra, il tempo cioè intercorrente tra il momento dell'infezione con un agente patogeno e la comparsa degli anticorpi che ci permettono di evidenziare l'infezione stessa, con l'avvento dei nuovi tests diagnostici tende a ridursi sempre di più, ma non si è azzerato, e , dall'altro si sta evidenziando una patologia post-trasfusionale nuova. 
Sinteticamente ricordo la comparsa di patogeni mutanti del virus dell'epatite B dopo le vaccinazioni anti epatite-B. 
I virus dell'epatite non A, non B, non C (siamo giunti alla identificazione del virus dell'epatite G). 
I parvovirus B 19 che ha particolarmente colpito gli emofilici. 
La famiglia degli Herpes virus che possono essere letali nei soggetti immunocompromessi 
I prioni responsabili forse di una variante della malattia di Creutzfeld-Jacob, più nota come malattia della mucca pazza e non meno importante l'ormai dimostrato effetto di immunodepressione conseguente alla terapia trasfusionale, che può giocare un ruolo importante in senso negativo, nel decorso di alcune patologie tumorali specie del colon retto. 
Tutto questo sottolinea come la terapia trasfusionale debba essere praticata valutando attentamente, anzi scrupolosamente rischi e benefici 

In Casentino non abbiamo un Comitato sul buon uso del Sangue istituzionalizzato, come presidio, dato che questo è stato fatto a livello di ASL 8, ma c'è sempre stata una grande collaborazione tra i medici trasfusionisti e i medici richiedenti, sia per quello che riguarda l'uso dei globuli rossi, del plasma e delle piastrine in modo da razionalizzare la pratica trasfusionale. 
Il modulo di richiesta sangue, meglio chiamato modulo di consulenza trasfusionale, viene vagliato accuratamente da parte dei medici trasfusionisti per valutare il valore attuale dei parametro che si vuole correggere con la trasfusione, la diagnosi, il tipo di intervento, le perdite previste, le eventuali condizioni cliniche concomitanti che in caso di dubbio vengono discusse con i medici del reparto. 
Non avendo un reparto di ortopedia, e data la particolarità delle patologie casentinesi pratichiamo un numero basso di predepositi. 
Negli ultimi tre anni abbiamo ridotto moltissimo il numero dei predepositi in certi interventi di chirurgia, quando abbiamo riscontrato che tali interventi venivano eseguiti, per l'accortezza dei chirurghi e degli anestesisti, con perdite non significative di sangue. 
Il plasma viene per la massima parte inviato alla lavorazione industriale per ottenere in cambio gli emoderivati. 
L'utilizzo degli emoderivati nei reparti ha avuto una revisione critica negli ultimi anni secondo le linee guida del Ministero della sanità. Le richieste vengono evase direttamente dalla Farmacia, mentre in passato tali emoderivati erano distribuiti dalla Sezione Trasfusionale. 

Le mie proposte per il Casentino per un buon uso del sangue e delle alternative, sono quelle di chiedere I'istituzionalizzione del Comitato per il buon uso del Sangue nel presidio con i medici trasfusionisti, gli specialisti delle varie branche ospedaliere che impiegano la terapia trasfusionale, un rappresentante dei medici di base, il responsabile della farmacia, un rappresentante del personale infermieristico, un rappresentante delle varie associazioni dei donatori e da un rappresentante del Tribunale per i diritti del malato, non tanto per un buon uso del sangue che a mio giudizio mi sembra venga fatto, ma per promuovere un sempre più intelligente ed equilibrato utilizzo della terapia trasfusionale in senso lato e più che altro essere un momento di incontro nel quale vagliare tutti i progressi che si stanno compiendo nel settore sia essi scientifici che etici. 
Per quello che riguarda l'uso del consenso informato, questo viene gestito direttamente dai medici delle varie branche ospedaliere che utilizzano la terapia trasfusionale, ma considerando il basso numero di trasfusioni, mi sembra che questo venga spiegato con scienza, coscienza e disponibilità in modo da mettere il paziente o chi per lui in condizioni di comprendere e la sua patologia e le terapie disponibili per il suo caso. 
Per quello che riguarda la casistica sul buon uso del sangue e delle alternative nel presidio del Casentino ne hanno parlato sia il Dott. Mando' sia il Dott. Rinnovati. Io mi limito a quelle praticate nell'ambulatorio di Medicina Trasfusionale 
Qui attuiamo un monitoraggio accurato nel tempo del paziente, per quello che riguarda le condizioni cliniche , i parametri ematochimici, i trattamenti terapeutici, cosa che non può essere fatta nei vari reparti, dove il paziente dopo il periodo acuto viene dimesso. Questo ci permette di limitare al massimo le trasfusioni arrivando a valori a volte molto bassi di emoglobina intervenendo con fattori di crescita emopoietici, con terapia di supporto in costante collaborazione con il reparto di Medicina Generale, di Oncologia con i medici esterni e con il Reparto di Ematologia di Careggi da cui ci vengono inviati alcuni pazienti. 

In definitiva penso che da questo punto di vista in Casentino non si lavori male, ma certo credo che bisogna sempre cercare di migliorare e questo può avvenire solo con l'apporto culturale e la disponibilità verso gli altri di tutto il personale sanitario

Dott.ssa Cristina Francavilla